FIRMAS Juan Miguel Munguía Torres

OPINIÓN | Gastos sanitarios y su reclamación | Juan Miguel Munguía Torres

La Constitución Española en su artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salud y establece el mandato a los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y las prestaciones y servicios necesarios. La Ley General de la Seguridad social en su artículo 45 preceptúa que “el Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con lo previsto en la presente Ley, son responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud”. Es, por tanto, mediante sus estructuras como se dispensa el servicio público fundamental en que la sanidad consiste. Consecuentemente, la vertiente sanitaria de nuestro modelo de protección social no asume, en principio, la cobertura de los gastos derivados de la provisión de prestaciones en medios que no sean los designados y organizados al efecto. Si el titular acude a otros al margen de la infraestructura que el sistema dispone en cumplimiento del mandato constitucional del art. 43, correrán a su cargo los costes emanados de la atención sanitaria recibida, salvo determinados supuestos excepcionales estipulados bajo la figura del reintegro de gastos. Para que proceda el reintegro de gastos, la jurisprudencia, insiste en la preceptiva concurrencia de cuatro requisitos, dos positivos y dos negativos:

el carácter vital de la urgencia; el carácter urgente e inmediato de la asistencia sanitaria requerida; la imposibilidad de utilización oportuna de los servicios públicos de salud; y la inexistencia de una utilización abusiva de los servicios

El reembolso de los gastos sanitarios comprende tanto los gastos de asistencia sanitaria urgente inmediata y de carácter vital como los gastos de farmacia que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud,  una vez  que se ha acreditado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del sistema general  y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Para su reclamo, será necesario disponer de la tarjeta sanitaria emitida por la Comunidad Autónoma. La solicitud se presentará en el organismo correspondiente de la Comunidad Autónoma, Administración general del Estado, Entidades locales, e incluso en oficinas diplomáticas o consulares de España en el extranjero. Aquí se inicia el trámite administrativo, que requiere en todo caso de un informe favorable emitido por la Inspección Médica o Farmacéutica.

El plazo para resolver será de tres meses. Si la solicitud no es contestada transcurrido dicho plazo, se entenderá desestimada. A partir de ahí se debe presentar  una reclamación previa en la vía jurisdiccional social; y acudir a los tribunales, ante los Juzgados de lo social y continuar el recorrido en vía jurisdiccional de ser desestimada dicha reclamación previa. Así el reintegro se ha denegado en los casos de tratamientos experimentales; de cirugías para el cambio de sexo; de aplicación de terapias fotodinámicas (Tribunal Superior de Justicia de Aragón 31 mayo 2006); de desintoxicación toxicológica o etílica; de fecundación artificial  (Tribunal Superior de Justicia del País Vasco 10 abril 2001). Pero también se ha admitido en el internamiento de un menor en centro privado para tratamiento rehabilitador de atención psicológica (TSJ de Andalucía en sentencia de 1 de junio de 2016); o el internamiento por un problema de urgencia vital, un desprendimiento de retina (Tribunal Supremo, en sentencia de 4 de julio de 2007). El gran casuismo existente al respecto hace necesario el análisis caso por caso y profundizar en el contenido de los requisitos que son exigibles para viabilizar el reintegro, en el entendimiento de que el reintegro de los gastos sanitarios sólo puede ser admitido en supuestos excepcionales.

 

munguia@munguiaabogados.com

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